淋巴瘤即老百姓口中的“淋巴癌”，是淋巴细胞及前体细胞克隆性增生形成的一类恶性肿瘤。近年来，淋巴瘤的发病在国内外均呈较明显的上升趋势，主要原因有三：一是人均寿命的延长，随着年龄的增长，机体免疫力“衰老”，对疾病的抵抗力降低；二是艾滋病（AIDS）的流行；三是各种器官移植的开展和治疗性免疫抑制剂的长期、大量使用，使患者免疫功能缺陷/失调，引起淋巴瘤发生。

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2022年世界卫生组织（WHO）造血与淋巴组织肿瘤第五版新分类淋巴瘤类型达111种。从大范围分，可以分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。霍奇金淋巴瘤包括结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（也称为非经典性霍奇金淋巴瘤）和经典性霍奇金淋巴瘤，经典性又包括结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞丰富型和淋巴细胞消减型4种亚型，其中非经典性预后相对好，很多患者只需局部放疗即可长期缓解，而非经典性霍奇金淋巴瘤无论分期早还是分期晚，均需要化疗或靶向治疗联合化疗，因此精准诊断霍奇金淋巴瘤的类型对临床选择治疗方案十分重要。非霍奇金淋巴瘤根据细胞起源分为B细胞、T细胞和NK细胞来源，不同细胞起源的淋巴瘤又分为多种类型。其中B细胞淋巴瘤最常见，T细胞和NK细胞来源的淋巴瘤相关发病率低。三种细胞起源的淋巴瘤治疗方案不同，同一细胞起源的不同具体类型的淋巴瘤治疗方案也不完全相同，因此，非霍奇金淋巴瘤精准诊断同样非常重要。

不仅是淋巴瘤WHO分型需要做到准确诊断，淋巴瘤治疗新方法的出现，对淋巴瘤诊断也提出了新要求。随着医疗技术水平的发展，淋巴瘤治疗手段不断增多，从传统的化疗、局部放疗、特殊部位如胃肠道、脾脏、睾丸淋巴瘤手术切除、造血干细胞移植到新兴的基于分子分型的靶向治疗、免疫药物治疗、细胞免疫治疗等精准治疗，使淋巴瘤治愈率显著提高。淋巴瘤的精准诊断，其中包含分子/基因诊断与分型是患者获得精准治疗、提高治愈率的重要基础。那精准诊断淋巴瘤需要做哪些检查呢？淋巴瘤的诊断是一项复杂的工作，需要结合患者的临床表现、实验室检查、影像学检查、病理学检查（其中包括分子病理学检查）综合得出结论。

可自查的临床表现

首先，医生需要详细询问患者的临床表现，包括局部症状和全身症状。局部症状最常见的就是进行性、无痛性淋巴结肿大。全身症状，如出现不明原因的发热、乏力、体重骤减（6个月内体重减轻10%以上）、盗汗（睡眠中不自主的异常出汗）、皮疹、皮肤瘙痒等。如察觉到以上症状，需及时就诊，以便尽早诊断、早治疗，提高治愈率。

三项必做的“化验”

实验室检查就是老百姓常说的“化验”，包括血常规、乳酸脱氢酶、β2-微球蛋白等指标。淋巴瘤患者血常规一般正常，也可出现贫血、血小板增多、白细胞增多，当淋巴瘤细胞侵犯骨髓时可出现贫血、白细胞及血小板减少。因此，不要认为血常规正常就排除淋巴瘤。乳酸脱氢酶和β2-微球蛋白检测是淋巴瘤诊断和复查过程中不可缺少的“化验”，大部分淋巴瘤患者这两项指标升高，在治疗中和治疗后下降提示治疗有效。如在治疗后复查时再次升高，要警惕肿瘤复发或进展（肿瘤“长起来”了）。

“拍片子”看看

老百姓常说的“拍片子”就是各种影像学检查，比如B超检查、CT检查、核磁共振成像（MRI）检查和正电子发射计算机体层显象CT检查（PET-CT）等，能够帮助医生较大程度上判断疾病的良、恶性，评估疾病累及的范围，亦可全面、直观的对淋巴瘤进行分期以及治疗后的效果评价。

不得不做的病理学检查——淋巴瘤诊断的“福尔摩斯”

上述检查都不能一锤定音，病理学检查才是淋巴瘤最可靠的诊断（被称为诊断的“金标准”）。因此，病理医生也被称为“医生的医生，医生背后的眼睛”。病理学检查如何进行，需要做哪些具体的检测才能获得最终的病理诊断报告呢？

首先，需要获取病理学检查所需的组织样本，即老百姓所说的“切点肉”。可采用有创手术切除肿大淋巴结或微创粗针穿刺活检两种方式，后者因其几乎无痛无创、且方便快速现已在临床广泛应用。浅表（如颈部、腋窝、腹股沟）淋巴结肿大的患者，门诊行B超引导下粗针穿刺活检，深部（如纵隔、腹腔、盆腔）淋巴结肿大患者，放射介入科CT引导下粗针穿刺活检，即可获得组织样本。组织样本送至病理科进行检查即病理学检查。

病理学检查先要将组织样本制作成3-4微米厚的常规HE染色片。HE染色是每位行组织病理学检查的患者必做的一项检测，也是最基本的检测。有了HE染色切片后，病理诊断医生在光学显微镜下阅片。显微镜可以将HE切片上组织内的细胞放大20倍至400倍，甚至1000倍，医生能清楚识别细胞的形态，也就是说“细胞长什么样子”。医生根据细胞的“样子”做出初步诊断，若考虑淋巴瘤，则需要进一步检测，包括免疫组织化学染色、荧光原位杂交（FISH）和各种基因检测等。目前，淋巴瘤类型有100余种，不同类型的淋巴瘤在细胞形态、细胞免疫表型、甚至是基因改变上都可能有不同程度的相似，因此，淋巴瘤精准的病理诊断需要结合以上检测结果综合分析后做出诊断。免疫组织化学染色如同HE染色一样，也是诊断淋巴瘤必做的一项检测，常需要使用包括20种左右的抗体来对组织切片中的细胞进行标记。一部分淋巴瘤类型医生根据HE染色细胞的“样子”和免疫组织化学染色结果即可做出诊断，但也有一部分淋巴瘤类型的诊断需荧光原位杂交和/或基因检测。以最高发的非霍奇金大B细胞淋巴瘤为例。根据2022年世界卫生组织造血淋巴组织肿瘤第五版分类，非霍奇金大B细胞淋巴瘤具体类型有20种之多，包括1种也是最常见的“弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特殊类型”和19种少见的特殊类型。“弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特殊类型”需要与“伴有C-MYC基因和BCL2基因或同时伴有BCL6基因易位的双打击弥漫性大B细胞淋巴瘤/高级别B细胞淋巴瘤”鉴别。两种类型在细胞形态、免疫表型均有相似，需要做荧光原位杂交（FISH）检测才能鉴别开来。区分将这两种不同类型的淋巴瘤具有十分重要的临床意义。因为两者的临床治疗方案和预后均不同。弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特殊类型采用R-CHOP方案治疗，而伴有C-MYC基因和BCL2基因或同时伴有BCL6基因易位的双打击弥漫性大B细胞淋巴瘤/高级别B细胞淋巴瘤因为更具有侵袭性，需要采用强烈的DAEPOCH方案。

随着分子医学的快速、深入发展，新亚型和新类型的淋巴瘤被鉴定，使得淋巴瘤类型众多。病理学检测对淋巴瘤的精准诊断十分必要，但同时需要结合临床表现、实验室检查和影像学检查等信息综合分析。只有早诊断、精准诊断，才能早治疗、精准治疗，提高淋巴瘤患者治愈率和生存质量。

作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科副主任医师 易红梅

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